Cerere de transfer medic de familie - Model

Persoanele care doresc să se înscrie sau să-și schimbe medicul de familie vor adresa o cerere de înscriere prin transfer sau cerere de înscriere, după caz, la medicul de familie la care doresc să se înscrie.

Cand ma pot transfera la alt medic de familie?

Pe lângă procedurile de încriere sau transfer, trebuie să știți că nu aveți dreptul să vă schimbați medicul de familie mai devreme de 6 luni de la înscriere, decât în cazuri excepționale și motivate.

Situațiile considerate excepționale pot fi determinate atât de medic, cât și de pacient.

Citeste si: Model cerere de scoatere de la întreţinere

Ce se intampla daca nu sunt asigurat medical?

Persoanele care nu sunt asigurate pot beneficia și ele de servicii medicale, însă de un pachet minimal. În cazul acestora nu există obligația de a se înscrie la un medic de familie.

Ele pot beneficia de servicii doar prezentându-se la un cabinet.

Citeste si: Cum poţi să obţii online un certificat fiscal?

Cerere de transfer de la medicul de familie

CERERE DE ÎNSCRIERE PRIN TRANSFER

                     - model-

Nr. înregistrare_________________/__________ VIZAT*),
Unitatea sanitară...........................
CUI.........................................
Sediu (localitate, str.

nr.)............................................
Casa de Asigurări de Sănătate...............
Nr. contract/convenţie......................
Medic de familie............................
(semnătură şi parafă)
Domnule/Doamnă Doctor,
Subsemnatul(a)_________________________, cetăţenie_____________________,
C.N.P.|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|/ cod unic de asigurare
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|, data naşterii__________________, domiciliat(ă)
în__________________ str.____________ nr.___, bl.___, sc.__, ap.___, jud./sector
______, act de identitate_____, seria____, nr.___________, eliberat de____________, la
data_________, telefon_________, solicit înscrierea mea pe lista dumneavoastră prin
transfer de la medicul de familie_______________ din unitatea sanitară____________ str.
__________ nr.___ jud./sector__________/
Declar pe propria răspundere:**)
1. Nu solicit transferul mai devreme de 6 luni calendaristice de la ultima înscriere.
_
|_|
2. Solicit înscrierea mai devreme de 6 luni calendaristice de la ultima înscriere
deoarece:
_
• a survenit decesul medicului pe lista căruia sunt înscris(ă)|_|
_
• medicul de familie nu se mai află în relaţie contractuală cu casa|_|
de asigurări de sănătate/ contractul medicului de familie a fost
suspendat
_
• a fost preluat praxisul medicului de familie pe lista căruia sunt|_|
înscris(ă)
_
• mi-am schimbat domiciliu din localitatea……..…, judeţul………,|_|
în localitatea …………. judeţul………….
_
• a survenit încetarea arestului preventiv|_|
_
• a survenit înlocuirea arestului preventiv|_|
cu arest la domiciliu sau control judiciar
_
• a survenit încetarea pedepsei privative de libertate|_|
_
• perioada de amânare sau de întrerupere a executării|_|
unei pedepse privative de libertate
_
- arest la domiciliu|_|
Anexez prezentei cereri documentele justificative care atestă schimbarea
domiciliului, încetarea arestului preventiv, înlocuirea arestului preventiv cu arest la
domiciliu sau control judiciar, încetarea pedepsei privative de libertate, în conformitate
cu prevederile legale în vigoare

Răspund de exactitatea datelor cuprinse în prezenta cerere, pe care o semnez.
Data:// Semnătura:
------------
*) Se completează cu datele unităţii sanitare în care îşi desfăşoară activitatea medicul de familie pe lista căruia se solicită
transferul, respectiv semnătura şi parafa acestuia.
**) Se bifează una din situaţiile în care se află asiguratu